訪問看護師

【多職種連携】ケアマネジャーと訪問看護師の連携はどうやったら上手くいく?

在宅医療・介護の現場では、利用者や家族の生活を支えるために、さまざまな職種が連携しながらサポートを行っています。

その中でも、介護サービス利用で欠かせないのが「ケアマネジャー」の存在です。

ケアマネジャーと訪問看護師がタックを組み、利用者・家族が満足するサービスを提供できるのがベストですが、思うように足並みがそろわず、モヤモヤすることもありますよね。

 

今回は、在宅療養を支える「ケアマネジャー」にはどのような役割があるのか?
訪問看護師とケアマネジャーが連携を図る際に、どのようなことに注意すればよいのか?

このようなポイントをまとめました。

 

まずは、ケアマネジャーの仕事内容や役割などをしっかり押さえていきましょう。

ケアマネジャーの役割とは?

ケアマネジャーは、「ケアマネさん」などと呼ばれることが多いですが、正式名称は「介護支援専門員」といいます。

ケアマネジャ―は、在宅療養の支えるチームメンバーの中心にいる人物です。オーケストラで例えると、指揮者的な存在ですね。

 

ケアマネジャーは、介護保険のプロとして、サービスをコーディネ―トし、利用者が自立した生活を送れるように支援します。

 

おかぴー
おかぴー
ケアマネさんて、たくさん仕事があるんでしょ?
うそぴょん
うそぴょん
そうなんです!ケアマネジャーの業務内容は盛りだくさん!

ケアマネジャーの業務内容

  • 相談業務(相談受付、課題の把握、解決策の提案)
  • 介護サービス計画書(ケアプラン)の立案
  • 自宅訪問による状況把握
  • アセスメントとモニタリング
  • 利用者とサービス事業所間の調整
  • 給付管理
うそぴょん
うそぴょん
通院の付き添い,宅配弁当の手配など、基本的な業務内容に含まれないことも行うことがあるよ。
おかぴー
おかぴー
はっきりとした線引きが難しいグレーな業務もありそうだね。

 

おかぴー
おかぴー
大体一人でどれくらいの人を担当しているんだろう?

 

うそぴょん
うそぴょん
最大35人までと介護保険法で定められているんだって。
おかぴー
おかぴー
うひょー!モニタリングで各お宅をまわるのも大変なのに、その上35人分の書類作成……私には無理。やっぱり大変な仕事なんだね。

 

 

では次に、ひと月の動きを見てみましょう!

 

ケアマネジャーの業務の流れ(月ごと)

 

  1. ショートステイの予約
  2. 要介護認定更新 代行申請
  3. 請求業務 居宅介護支援費を国保連へ請求する
  4. モニタリング
  5. サービス提供票を作成し、各事業所へ送付

これ以外にも、新規の相談、入退院利用者、事業所間のトラブルなどにも対応しているんです。

モニタリングは、月一回の利用者のお宅を訪問して、 サービスに満足しているか、体調に変化がないかなど観察することです。

訪問看護のサービス提供時間に合わせて、モニタリングで訪問するケアマネジャーさんもいます。そこで顔を合わせて、「最近のご様子はどうですか?」など、情報共有をすることもありますよね。

ケアマネジャーは在宅医療や在宅介護にとって最重要人物

ケアマネジャーはサービスの要であるプロデューサー

利用者や家族のサービスに対する満足度は、ケアマネジャーによって決まると言っても過言ではありません。

ケアマネジャーは利用者・家族と面談して、利用者の状態を正しく判断し、必要なサービスを受けられるように、訪問看護やヘルパー、理学療法士などを手配します。

サービスが導入された後も、チームワークよく活動していくためにアドバイスをし、必要があれば、チーム編成を変えることもあります。

利用者・家族の伴走者

ケアマネジャーは利用者(家族も含め)がどんな生活を送っていきたいか、困りごとはないかを丁寧にヒアリングし、介護保険サービスなどを利用して、課題の解決を図ります。

身近に頼れる親族もいないという一人暮らしの方にとっては、ケアマネジャーは家族のような存在かもしれませんね。

多くの利用者にとって、ケアマネジャーは人生設計を一緒に考えてくれる存在なのです。

ケアマネジャーはどこにいる?

ケアマネジャーが活躍する場所には大きく分けて、「施設と在宅」の2つがあります。

自宅で療養する利用者を担当するのは、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所に所属するケアマネジャーです。

訪問看護師がケアマネジャーと会えるチャンスは

  • 担当者会議
  • サービス事業所
  • 利用者宅モニタリング
  • 研修会・勉強会

などがあります。

その他には、電話やFAX、メールなどで報告や連絡、情報共有などを行います。

 

うそぴょん
うそぴょん
一度でも顔を合わせたことがあると、親近感がわくのよね。

なぜ上手くいかない!?ケアマネジャーとの連携。

訪問看護師とケアマネジャーも人対人ですから、どうしても相性などはあります。

なんだかうまく意思疎通が図れない、あまり情報が回ってこないなど、もやっとする理由について考えていきましょう。

職種や経験分野によって視点が違う

ケアマネジャーの資格をもっている職種の一部を挙げると

  • 医師
  • 看護師
  • 理学療法士
  • 介護福祉士
  • 社会福祉士

このように医療・介護・福祉系の職種があり、それぞれの専門職の視点をベースに利用者をサポートしています。

出身の分野が違うということは、学んできた内容が違う、考え方が違う、できることも違う、得意分野も違う。

それが原因で連携が上手くいかないこともあります。

医療系で経験を積んできたケアマネジャ―は「病気や病態」の方に意識が向きやすいですし、介護分野出身では、どちらかというと「生活を守りたい」と考える傾向があるようです。

看護師に苦手意識を持っているケアマネジャーもいる!?

「医療的なことはよくわからない」

「医療用語をバンバン使われて、ついてけない」

看護師に対して「キツイ」「怖い」といったイメージや、専門分野が異なるために、連携に苦手意識を持っているケアマネジャ―もいます。

 

上からではなく、同じ目線で、相手にきちんと伝わっているか?

相談ではなく、指摘や指示になっていないか?

相手にきちんと伝わっているか、疑問点はないかなど配慮して丁寧にコミュニケーションをとるようにできるといいですね!

マネジメント力、多職種連携への意欲はケアマネジャーによって異なる

看護師にも「患者さん想いで勉強熱心、まじめに仕事に取り組むタイプ」と、「できるだけ省エネで仕事したいというタイプ」が居るように、ケアマネジャーにもいろいろタイプがあるようです。

多職種連携の場面においても、連携の必要性、重要性を感じて熱心に連携を図ろうとするタイプと、そうでないタイプがいます。

訪問看護師側が「これはケアマネさんに相談しなきゃ!」と連絡しても「あーそうですかー。そちらで決めて頂いて結構ですよ」なんて面倒臭そうに返答されると、正直イラっとしますし、心が折れそうになります。

しかし、ココで諦めてはいけません!

へこたれずにアプローチし続ければ相手も少しずつ変わってくれるかも!?
コツコツ地道に連携の輪を広げていきましょう。

訪問看護師がケアマネジャーに連絡するのはどんな時?

では、実際に訪問看護師はどのような時に、ケアマネジャーに連絡を取ったり、連携を図っていくのでしょうか。

ケアマネジャーと情報共有、報告するのはどんな時?

  • 体調が変化した
  • 生活状況が変化した(悪化、改善)
  • 入院になった
  • 福祉用具導入を検討したい
  • 介護負担の増大の可能性がある
  • その他、情報共有しておきたいこと

利用者に関する情報はケアマネジャーに集まります。

今までの生活歴、家族歴、病歴などの情報も持っていますので、確認したいことがあれば、ケアマネジャーへ問い合わせてみましょう。

ケアマネジャーとの情報共有で注意しなければならないのが、本人・家族がボソッとこぼした話(ここだけの話)を本人・家族の了解なしにケアマネジャーの耳に入れてしまうこと。

例えば「そろそろ訪問診療にした方がいいのかな…」とご家族がボソッと話したとします。

「今お話しされたことを、ケアマネジャーに伝えてもよろしいですか?」と尋ねると、「いやいや!それは、まだいいわ。話がどんどん進んじゃいそうだから!」と断られたことがありました。

場合によっては「あなただから話したのに…」と信頼関係が崩れてしまうとうこともありますので、情報共有の内容、話の進め方には十分注意しましょう。

まとめ:ケアマネジャーは在宅療養の「要」

ケアマネジャーは在宅医療、在宅介護に携わる職種をまとめる中心的な人物であり、利用者や家族が満足できるサービスを提供するためには訪問看護師とケアマネジャーの連携が欠かせません。

職種によってそれぞれの立場や視点が違うため、時にはぶつかることもあるかもしれませんが、謙虚に歩み寄る姿勢を大切に、お互いの立場を尊重して連携していけるといいですね。

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komaten
現役訪問看護師/やんちゃ盛りな男の子2人の母です('ω') 今はこのブログが趣味の一つになってます。